岳阳市劳动局文件

岳市劳[2000]38号

                                                                 

关于印发《岳阳市城镇职工基本

医疗保险特殊病种的门诊医疗

和家庭病床管理办法》的通知

各县（市）、区劳动（劳动人事）局，各参保单位，各定点医疗机构和定点零售药店：

为保证我市医疗保险制度正常运行，加强医疗保险规范化管理，方便参保人员就医，根据省劳动和社会保障厅有关规定和《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》，我局制定了《岳阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理办法》，它和《岳阳市城镇职工基本医疗保险就医管理办法》一样均为我市参保职工就医的基本规范，现印发给你们，从二OOO年七月一日起执行。执行中遇到的具体问题，由市医疗保险中心负责解释。

                                     二OOO年四月三十日

岳阳市基本医疗保险特殊病种的

门诊医疗和家庭病床管理办法

为保证我市基本医疗保险制度安全运行，因病施治，合理用药，保障患特殊病种参保人的基本医疗，现制定本特殊病种的门诊和家庭病床管理暂行办法。

一、基本条件

参保病人符合下列条件，经批准可以纳入统筹基金支付的特殊病种的门诊和家庭病床范围：

1、患特殊病种目录所列疾病；

2、门诊治疗适合于病程较长，需连续治疗或长期服药的参保病人；

3、家庭病床适合于符合住院条件，参保人行动不便自愿申请家庭病床的。

二、病种目录

（一）参保人患下列疾病可申请特殊病种的门诊治疗：

1、恶性肿瘤患者的化疗、放疗；

2、尿毒症患者的透析治疗；

3、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

4、肺心病（出现右心衰竭者）；

5、风心病（心功能三级）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿病（含感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；

8、类风湿性关节炎（活动期）；

9、系统性红斑粮疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

10、再生障碍性贫血；

11、慢性活动性肝炎；

12、浸润型肺结核；

13、慢性血小板减少性紫癜；

14、肝硬化；

15、精神分裂症；

16、其他经市医保中心认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

（二）参保人患下列疾病可申请特殊病种的家庭病床治疗：

1、脑中风丧失全部或部分自理能力而病情符合住院条件者；

2、骨折牵引固定需卧床者；

3、恶性肿瘤晚期行动困难者；

4、严重心肺疾患达到住院条件更适合家庭治疗者；

5、其它符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。

三、审批程序

参保人持单位介绍信和《医疗保险手册》到指定负责初审的定点医疗机构（初审定点医疗机构名单附后）医保科（办）申请。医保科（办）指定专科医师对病人详细诊罕后，在《特殊病种的门诊及家庭病床专用病历》的申请理由一栏中记载参保人的一般情况，现病史、既往史、体格检查及检验结果，专科情况、诊断与诊断依据，并由参保患者提出定点意愿。凡诊断符合特殊病种范围的，医师要提出治疗方案及用药范围，并经科主任（或副主任医生以上人员）签字盖章。医保科（办）收取参保患者一寸免冠相片一张，将专用病历填写好后与（指定就诊的定点医疗机构不填，但在申请理由中可表明患者的就诊意愿）有关材料一并报市医保中心审批并由市医保中心指定患者就诊的定点医疗机构。

四、费用限制及分担

1、申请特殊病种的参保人不支付起付线。医疗费参保个人负担30%，统筹基金负担70%。退休人员个人负担25%，统筹基金负担75%。

2、特殊病种目录中除恶性肿瘤的化、放疗，尿毒症患者的透析治疗及参保人病情复杂经市医保中心同意的情况外，其余病种统筹基金支付费用不超过5000元/年。

五、管理及结算

1、参保人检查治疗情况应在《病历本》上详细记录。费用报销采取后付制，先由参保病人用现金支付医药费。定点医疗机构向参保病人出具医药费收据并在《病历本》上记载，参保病人将每次诊治的医药费收据及处方粘贴在《病历本》上，费用结算由参保人于每年二、四季度的最后一周《病历本》及医药费用收据到就诊的定点医疗机构医保科（办）结帐。定点医疗机构向参保病人出具自付部分发票，向市医保中心出具统筹基金支付部分的发票，由参保人持发票到市医保中心兑取现金。

2、为保证统筹基金收支平衡，市医保中心有权适时控制特殊病种的门诊及家庭病疔总人数并酌情调整自付比例。

3、特殊病种的门诊及家庭病床时限为一年，超过期限后需重新申请办理。