岳阳市劳动和社会保障局
岳 阳 市 财 政 局
岳 阳 市 经 济 委 员 会
岳 阳 市 卫 生 局
岳市劳[2000]44号
关于转发《湖南省城镇职工基本医疗
保险医疗费用结算暂行办法》的通知
各县（市）、区劳动（劳动人事）局、财政局、经济委员会、卫生局，各定点医疗机构、定点药店，市直各有关单位：
为认真贯彻落实《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发[1999]15号）和《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》（岳政发[1999]35号），现将湖南省劳动和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省经济贸易委员会、湖南省卫生厅湘劳社发[2000]9号《关于印发〈湖南省城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法〉的通知》转发给你们，请你们组织学习，并认真遵照执行。
附：《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》。
岳阳市劳动和社会保障局
岳 阳 市 财 政 局
岳 阳 市 经 济 委 员 会
岳 阳 市 卫 生 局
二OOO年六月十六日
湖南省劳动和社会保障厅
湖 南 省 财 政 厅
湖南省经济贸易委员会
湖 南 省 卫 生 厅
湘劳社发[2000]9号
关于印发《湖南省城镇职工基本医疗
保险医疗费用结算暂行办法》的通知
各市、州、县劳动(劳动保障、劳动人事)局、财政局、经济贸易委员会、卫生局，各定点医疗机构、定点药店，省直各有关单位：
为认真贯彻落实《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发[1999]15号)，省劳动和社会保障厅、财政厅、经济贸易委员会、卫生厅共同研究，制定了《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》，现印发给你们，请结合各地实际，贯彻执行。
湖南省劳动和社会保障厅
湖 南 省 财 政 厅
湖南省经济贸易委员会
湖 南 省 卫 生 厅
二OOO年元月七日
湖南省城镇职工基本医疗保险
医疗费用结算暂行办法
为切实加强城镇职工基本医疗保险基金管理，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，明确医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》(湘政发[1999]15号)，以下简称《实施意见》，制订本办法。
一、结算原则
医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店费用结算，必须坚持“以收定支，收支平衡”和保障职工基本医疗的原则，激励定点医疗机构和零售药店深化内部改革，建立自我管理、自我约束的良性运行机制，规范医药服务行为，合理有效利用卫生资源，提高医疗机构和零售药店的综合效益，促进医药卫生事业健康、有序发展，确保职工基本医疗保险顺利进行。
二、结算标准
(一)各统筹地区医疗保险经办机构根据定点医疗机构的不同级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，合理预定基本医疗保险基金的支出总量和定额控制指标。在医疗费用结算时，可根据具体结算方式和实际发生的合理费用，对定额控制指标作适当调整。
(二)医疗保险经办机构应根据当地不同级别的定点医疗机构，适当拉开定额结算档次。
(三)下年度的医疗费用定额结算标准，应根据上年发生的医疗费用数与基数，结合各种变动因素统一测算，合理确定好病种费用、住院床日费用、平均住院天数等定额结算标准。医疗保险经办机构须在《城镇职工基本医疗保险协议》中与定点医疗机构确定医疗保险费结算标准。
(四)医疗保险经办机构按月与定点零售药店结算合理的药品费用。
三、结算管理
医疗保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算实行“总量控制，定额结算，质量管理，定期考核”的办法。统筹基金帐户总量控制，个人帐户费用按实有支付，超出部分，由参保人员个人自负。
(一)总量控制
医疗保险经办机构年初应根据统筹基金帐户总额，扣除异地安置退休人员外地住院、转诊转院及特殊病种的医疗费用和其它有关费用外，全部作为各定点医疗机构本年度医疗费控制指标。医疗保险经办机构应在年初与定点医疗单位签订协议，下达结算控制指标，并按协议履行双方权利和义务。凡不规范医疗行为增加的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。实际发生医疗费低于或等于总量控制指标的，按实结清。节余部分可确定一定比例返还给该医疗单位，用于发展医疗卫生事业。高于总量控制指标的，视其实际情况按比例结算，具体比例由各统筹地区确定。
(二)定额结算
1．总额预付。要根据基本医疗保险的给付范围和参保人员的年龄结构、基本医疗保险医疗服务管理的有产规定以及服务数量等进行结算，合理确定对定点医疗机构的预付总额。同时，要通过加强监督检查，防止降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得基本医疗保险规定的、诊疗疾病所必需的、合理的医疗服务。
2．项目结算。项目结算是依据参保人在诊疗过程中接受的医疗服务项目进行结算，包括治疗项目、手术项目、检验和诊断等项目。要规范医疗服务的收费标准，加强对医疗服务项目的监督和审查工作，防止过度利用医疗服务的行为发生。
3．单元结算。可以诊断病种、门诊诊疗人次和住院床日等作为结算的服务单元。具体结算标准可按同等级医疗机构的服务单元的平均旨用剔除不合理因素后确定，并根据物价指数进行适时调整。同时，要加强基本医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。
(三)质量管理
定点医疗机构应坚持“因病施治，合理检查，合理用药，减少浪费”的原则，严格执行省卫生行政部门制定的规范医疗行为的有关规定和质量管理的有关制度，加强质量管理，确保医疗质量和医疗安全。
(四)定期考核
统筹地区劳动保障行政部门组织医疗保险经办机构按照《湖南省定点医疗机构医疗服务质量考核办法》定期对定点医疗机构进行考核。考核结果直接与统筹基金支付的5%—10%的预留金挂钩，作为确定考核等次和预留金兑现比例的依据。具体预留标准由各统筹地区确定。
四、结算方式
定点医疗机构和定点零售药店应在每月15日前向医疗保险经办机构提交上月医疗及药品纲用申报单、明细表等，医疗保险经办机构按照总量控制和结算标准等进行审核后及时支付医药费总额的90%—95%。
职工因急诊、出差、探亲以及经批准转外地就医等由本人先垫付的医疗费用，由参保单位审查后凭职工医疗保险卡、证、处方、收费单据到统筹地区医疗保险经办机构核查报销。
在同一统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的统一规定结算。经定点医疗机构同意、医疗保险经办机构批准的异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员垫付，参保单位审核，医疗保险经办机构复核后，按参保人员所在统筹地区的有关规定结算。
各统筹地区劳动保障行政部门可根据本暂行办法的规定，会同卫生、财政等有关部门制定结算细则，并在实践中注意认真总结经验，建立健全监督机制，加强医疗保险基金支出管理，保证基本医疗保险制度的健康运行。
本暂行办法自发布之日起实行。
