岳市人社提字〔2015〕1号（C类）

对市七届人大三次会议第2号建议的答复

吴德仁代表：

您提出的《关于将职工口腔疾病单病种门诊治疗费用包干结算方案纳入医保、新农合基金的建议》收悉，现答复如下：

根据上级有关政策及我市实际情况，口腔疾病门诊治疗暂时不宜纳入我市医保支付范围，其原因有四点：

一是现行政策运行良好。由于口腔疾病治疗一般具有治疗时间短、见效快、只需门诊治疗的特点。自医保启动以来，一直采用门诊费用由个人账户支付的结算办法，运行情况良好。参保人员住院期间，确因口腔疾病需治疗的，也纳入了住院费用的报销范围总体控制，患者无需再另外自付费用，运行情况较好。

二是暂无明确政策支持。自2000年启动城镇职工基本医疗保险以来，国家、湖南省均无将口腔疾病门诊治疗纳入医保支付范围的指导性文件下发，省直及长沙等启动的地市均是自行制定文件，在本统筹区内试行。

三是周边地市试点尚不成熟。据了解，省内除长沙市、湘潭市、株洲市外，其他地市均未将该病种门诊治疗纳入医保支付范围。从“长株潭”三市运行情况来看，他们普遍反映存在问题较多，因牙科治疗是按治疗牙的颗数收费和结算，伪造病情、多计治疗颗数、多收费的情况比较严重，监管难度非常大，造成医保基金流失严重。

四是基金安全运行需要。医保基金的使用原则是：以收定支，收支平衡，略有节余。我市近两年已出现当期亏损的情况，口腔疾病门诊治疗如过早纳入我市医保支付范围将加剧基金运行风险。

综上所述，职工口腔疾病单病种门诊治疗费用包干结算方案纳入医保、新农合基金的建议是一个以人为本的好建议，也是一个前瞻性很强的好建议。但现有政策环境和我市目前实际情况，使该项工作实施起来还有很大的难度及不确定性。因此，暂不宜将口腔的门诊治疗纳入统筹基金支付范围，只能在职工门诊统筹政策成熟后再行纳入。

感谢您对人力资源和社会保障工作的关心和支持。希望您一如既往的支持和监督我市人力资源和社会保障事业发展。

2015年8月12日

承办负责人： 市医保处处长  易惠军

承办人：市医保处主任科员 邵伟兵 8251702