七、生育保险

 

    1、什么是生育保险？参保范围如何规定？

    生育保险是国家通过立法强制实施的，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗保健需要，均衡生育和避孕节育措施负担的一种社会保险制度。

    城镇所有用人单位，包括行政机关、事业单位、企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、社会团体、民办非企业单位都要参加生育保险。也就是说凡参加城镇职工基本医疗保险的用人单位都必须参加生育保险。

    2、生育保险待遇是如何规定的？

   （1）参保人连续缴费满10个月以上（含10个月）的，方可享受生育保险待遇，补缴的不享受。

   （2）新生儿的医疗费用不列入生育保险医疗费用中支付。

   （3）女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间，由生育保险统筹基金支付、产假期满后需继续治疗的费用，按基本医疗保险规定处理。计划生育手术及医治并发症的第一次医疗费用，由生育保险统筹基金支付，第二次以上费用，按基本医疗保险相关规定处理。

    3、生育保险费用如何支付？

   （1）参加城镇居民医疗保险、符合计划生育政策的育龄妇女，支付产前检查费500元/产妇；支付平产费用1200元/产妇；支付剖宫产费用1800元/产妇。

   （2）参加职工生育保险、符合生育政策的育龄妇女，支付产前检查费800元/产妇；生育医疗住院费用按生育病种报销；门诊计生手术费按病种报销。

    4、参加生育保险单位的男职工享受哪些生育保险待遇？

    男职工实施计划生育手术及并发症发生的医疗费，由医保经办机构按规定予以支付；男职工配偶无工作单位，符合条件生育第一胎，法定产假期内领取了《独生子女父母光荣证》的，由生育保险统筹基金给付一次性生育补助金，标准为1800元。

    5、女职工享受生育津贴是如何规定的？

    用人单位的女职工在职期间生育和终止妊娠，在下列产假时间内，由发放工资变更为享受生育津贴：

   （1）女职工正常生育产假为98天。有下列情形的，另增产假：①难产的，增加产假15天；②多胞胎生育的，每多生育一个孩子增加产假15天；③晚育的增加产假30天；④产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，增加产假30天。

   （2）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

    6、女职工的生育津贴（产假工资）如何计发？

    女职工的生育津贴标准为上年度本单位职工月平均缴费工资除以30天之商，按对应享受的天数计发；低于本人工资标准的，由单位补足。

    7、参保女职工如何办理生育保险报备手续及临产后如何就诊？

    参保女职工怀孕20周后，由孕妇本人带相关资料到市医保经办机构或市妇幼保健院办理相关报备手续。相关资料为：⑴夫妻双方参加生育保险的证明；⑵本人社保（IC）卡；⑶准生证明；⑷孕检证明（B超单），临产时持社保（IC）卡和生育住院报备单到所选定点医疗机构生育。凡未办理报备手续的，不论是否参保，一律不予报销生育保险费用。

    8、女职工享受生育津贴待遇的条件？

    女职工计划内生育或计划内怀孕流引产按规定享受生育津贴；参保女职工失业后，在领取失业救济金期间，符合规定生育的，享受生育医疗费用报销，但不享受生育津贴。

    9、申领生育津贴需要哪些资料？

   ⑴男女双方参保证明（男方无工作单位由居委会开证明）；⑵本人社保（IC）卡（复印件）；⑶准生证明（生育证复印件）；⑷出生医学证（复印件）；⑸出院诊断书；⑹单位银行账号；⑺申领津贴表；⑻独生子女证（复印件）。

    10、长期驻外地工作人员、探亲或准假等外出人员如何享受生育医疗待遇？

    持单位出具的外地生育申请，到医保经办机构办理转诊手续，并领取《岳阳市城镇职工生育保险异地诊疗登记表》。由接诊地、接诊医院及参保单位按要求填写并盖章。产假结束后，由医保经办机构按规定报销。

    11、用人单位如何申领生育津（补）贴？

用人单位必须按时向经办机构申领生育津（补）贴。生育津贴的申领期限为参保女职工分娩产假期满后3个月内，即最长申领期限为分娩后8个半月之内；参保职工的生育补助金必须在分娩后6个月之内申领。逾期申报，经办机构不予受理，相关责任及参保职工相关待遇费用由用人单位承担。

   

八、特殊人群

 

    1、什么是特殊人群？

    医疗保障领域的特殊人群是指离休干部、老红军。

    2、特殊人群是否参加基本医疗保险？

    特殊人群不参加城镇职工基本医疗保险，只参加医疗保障统筹管理。其医疗统筹费由所在单位负责缴纳，个人不缴纳。

    随着经济的发展和医疗费用的增长，医疗统筹费经同级人民政府批准，可作相应调整。

    3、特殊人群怎样看病、购药、住院？

    特殊人群患病住院时，凭《离休干部专用医疗保险病历本》和社保（IC）卡到特殊人群的定点医院看病、购药，经医生诊断后开出住院通知单，再到医保窗口缴纳少量的预付金（住院时个人自付部分）即可住院。出院时，患者只需向医院交清个人自付费用即可出院。

    4、特殊人群怎样办理转诊转院？

    特殊人群所患疾病因本级统筹地区定点医疗机构的技术和设备等原因暂无法治疗，确需转往外地医疗机构治疗的，实行转院申请审批制度。

    转诊转院时应先由本市较高等级医院提出转诊转院意见，院医保科审核登记，再持转诊证、本人社保（IC）卡到医保经办机构办理转诊、转院手续。

    5、特殊人群怎样办理异地安置？

    办理异地安置时由单位老干专管员到医保经办机构领取《特殊人群选择异地就医定点医疗机构登记表》并加盖当地定点医疗机构和医保经办机构公章（没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇以上公立医院），再交本地医保经办机构审核备案。

    6、特殊人群异地安置所产生的医疗费用如何报销？

    异地安置特殊人群报销医药费时，门诊医疗费要提供有效发票、医保病历、医保处方（在门诊指标1500元以内由社保〈IC〉卡支付）；住院费要有住院开支明细清单及有效发票、疾病诊断书等资料，由单位老干专管员统一到医保处按规定审核报销。