五、待遇支付及结算
1、统筹基金的支付范围有哪些？
统筹基金的支付范围是：在起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用和特殊病种门诊的非个人承担医疗费用。
2、什么是“起付线”？
起付线是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时医保统筹基金才开始支付费用的起点标准（俗称“门槛费”）。不同级别的医院起付线不同。
3、不同医院“起付线”是如何规定的？
（1）城镇职工基本医疗保险一个医保年度内第一次住院的起付标准为：三级医院850元、二级医院700元、一级医院（含社区卫生服务中心）200元；第二次（含以上）住院的起付标准均为：二级以上医院400元、一级医院（社区卫生服务中心）200元；转外住院起付标准不计次数，每次均为850元。
（2）城镇居民基本医疗保险住院的起付标准为：三级医院600元、二级医院400元、一级医院（含社区卫生服务中心）200元；转外住院起付标准均为600元。
4、按比例分段自付部分比例是如何规定的？
（1）城镇职工
（2）城镇居民符合起付线以上部分个人自付比例
三级医院40%；二级医院35%；一级医院25%；社区医院20%。
5、统筹基金最高支付限额、最高补偿标准是如何规定的？
统筹基金最高支付限额是指参保人员自付起付线、全自费部分、部分自费部分后，统筹基金与个人分担住院基本医疗费用的最大数额（也叫“封顶线”）。目前，城镇职工在一个医保结算年度内，统筹基金按比例分段自付累计最高限额为5.5万元。城镇居民基本医疗保险最高补偿限额：成年居民一个医保年度内最高补偿额度为6万；未成年居民一个医保年度内最高补偿金额为8万；未成年意外死亡一次性补偿2万元。
6、参保人员住院治疗个人自付费用由哪几部分组成？
市内定点医院住院治疗个人自付费用由三个部分组成：（1）起付线；（2）政策自付：包括按政策全额自付和按政策部分自付；（3）比例自付（分段比例自付）。
转诊转院自付：异地住院（异地安置除外）还需要承担10%-20%的转外自付。
7、什么是全额自付部分、部分自付部分？
全额自付部分是指：⑴基本医疗保险不予支付的服务或诊疗项目（如陪护费、空调费、点名手术费、各类器官组织移植的器官源或组织源费用等）；⑵基本医疗保险《三个目录》外的药品、诊疗项目、材料等。
部分自付部分是指：⑴诊疗项目中的特殊检查、特殊治疗、特殊材料等；⑵基本医疗保险药品目录中的乙类药品； ⑶服务设施中的超标床位费等。
8、什么是定点医疗机构、协议管理零售药店？
社会基本医疗生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指通过统筹地区有关行政部门资格审查合格，颁发定点医疗机构资格证，并与医保经办机构签订医疗服务协议，为医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
医保协议管理零售药店（以下简称“协议药店”），是指通过统筹地区医保经办机构资格审查合格后，签订医疗服务协议，为医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。
参保人员必须在定点医院就医和协议药店（含定点医院的药房）购药，凡在非定点医院就医和非协议药店购药的，其医疗费用统筹基金和个人账户均不予支付。
9、参保人员在本市住院治疗需办理什么手续？
参保人员在市内各定点医院住院时只需携带本人的社保（IC）卡和一定的预付金（含需自付的起付线）到定点医院医保科办理住院手续即可。
10、什么情况下可以办理转诊转院及如何办理？
正常缴纳医保金的城镇职工和居民所患疾病经统筹地区最高级别定点医院或最具权威相关专科的副主任以上医师会诊，确因病情复杂，本市无设备、无技术力量须转外地医院住院治疗的，向定点医院（市一、 二、 中医院）提出转院申请，医院医保科核实病人病情，并出具转诊转院审批表（一式两份），盖章签字。当日由转院患者或其家属持社保（IC）卡，身份证，以及医院签发的转院审批表（一式两份）到当地医保经办机构审批，未按规定办理审批手续的医保基金不予支付。
11、转院诊疗的费用如何报销？
（1）转到异地联网医院的患者，当地医保经办机构将其信息录入医保联网系统建立联网结算申请，患者持社保（IC）卡，身份证，转院审批表到所转异地联网医院的医保部门或住院前台，按照异地医疗程序办理医保住院手续，参保人员出院时，异地联网医院按照参保地医疗保险政策为参保人员结算，参保人员只需支付当次住院医疗费的个人自付费用。
（2）转到异地未联网医院的患者，出院后按照转院须知持转院审批表、转院介绍信、住院原始发票、住院总清单、出院疾病诊断证明书、出院记录、社保（IC）卡、身份证复印件、本人银行账号，到当地医保经办机构办理相关报销手续。
12、参保人员出院带药有何规定？
出院带药的要求：参保人出院时，定点医院只能提供与疾病治疗有关的口服药，不得带检查、治疗项目、注射药品急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种不超过4个。
13、哪些参保人员需办理异地安置手续？
（1）参保职工因回原籍或随子女长期（一年以上）居住在异地的退休人员。
（2）因工作需要驻外在工作一年以上的在职职工。
（3）城镇居民不办理异地安置。
14、如何办理异地安置报批手续？
（1）需办理异地安置的退休人员及在职职工出示由所在单位开出长期居住异地或驻外工作一年以上的证明，灵活就业退休人员提供户口所在地居委会或社区的证明，凭证明到当地医保经办机构领取异地安置表（一式三份）。
（2）在安置地选择三家医疗机构就医，按异地安置表要求填写（指定医疗机构的名称、级别、联系电话等），安置地指定医疗机构与医保经办机构加盖公章予以确认。
（3）办理完毕后将异地安置登记表（一式三份）返回当地医保经办机构确认并录入系统后生效。
15、异地安置人员在统筹地区外患病如何就医与结算费用？
（1）异地安置的参保人员必须在入院之日起3日内（节假日顺延）电话向医保经办机构报备登记，自主选择异地安置报批时填写的三家医疗机构中其中一家进行诊治。
（2）安置在异地联网医院的患者，报备登记时当地医保经办机构将其信息录入医保联网系统建立联网结算申请，患者持身份证、异地就医联网结算申请表到所转医院的医保科或住院前台，按照异地医疗程序办理医保住院手续，参保人员出院时，异地联网医院按照参保地医疗保险政策为参保人员结算，参保人员只需支付当次住院医疗费的个人自付费用。
（3）安置在异地未联网医院的患者，医疗费用先由本人或参保单位垫付，诊疗结束后到医保经办机构按有关规定办理报销手续。
16、异地安置人员的医疗费用如何报销？
（1）有效发票原件、住院费用汇总清单（包括每种药品名、检查的名称，价格及数量；材料费、治疗费、床位费等详细资料）出院疾病诊断证明书，出院记录。
（2）异地安置登记表复印件。
（3）本人身份证复印件、本人银行账号及社保（IC）卡。
（4）转诊转院须另提供《转院申请表》，意外伤害须另提供意外伤害调查表及入院记录，急诊入院须另提供相关资料（备注：急诊病历本、急诊发票、清单并加盖急诊章）。
17、在职职工因公出差，退休人员探亲、旅游时发生的医疗费用如何报销？
在职职工因公出差，退休人员探亲、旅游时发生的医疗费用，只有因病急诊住院才能按政策规定报销。当参保人员因急诊住院时，患者或同行人员应在患者入院当天（节假日顺延）电话告知单位的医保经办人员，单位核实情况后再上报医保经办机构。患者病情稳定后应在5日内转回本地。
报销异地就诊医疗费时应携带以下资料：⑴加盖医院“急诊章”的住院单；⑵急诊病历、住院病历的入院记录和出院记录（复印件）；⑶出院诊断证明书；⑷单位的出差证明和介绍信；⑸住院发票、明细清单、社保（IC）卡等。报销程序与转院相同。
18、不能列入基本医疗保险基金报销的情形有哪些？
（1）应当从工伤保险基金中支付的。
（2）应当由第三人负担的。
（3）应当由公共卫生负担的。
（4）在境外就医的。
六、特殊病种门诊
1、特殊病种门诊的审批程序有哪些？
（1）参保人员在双月1-20日之内携带社保（IC）卡、病历资料、医院检查证明、两张一寸照片、身份证，交当地医保经办机构初审。不符合要求的当面讲清理由；资料不全的，一次性告知所缺资料，待补齐后交当地医保经办机构初审。
（2）根据患者申报病种，诊断依据不充分的，定期组织体检，申报人员向医院缴纳体检鉴定费，体检结果由医保经办机构统一收集后，交特殊病种门诊专家鉴定委员会鉴定。
（3）专家鉴定委员会出具鉴定结论并公示，医保经办机构对符合特殊病种准入条件的录入系统信息，发放特殊病种门诊专用病历本（发放时间：以回执单的查询时间为标准）。
（4）参保人员持特殊病种门诊专用病历本和社保（IC）卡到特殊病种定点医疗机构购药和结算。异地安置人员不能在定点医疗机构购药的，向医保经办机构提出申请批准后，持有效发票、当地医保定点医疗机构处方、电脑小票、社保（IC）卡、特殊病种门诊专用病历本、本人银行账号，每年报销一次。
2、特殊病种门诊范围、费用限额及报销标准是怎么规定的？
详见附录一、二、三。
3、特殊病种门诊医疗费用如何报销？
（1）参保人员凭《特殊病种门诊病历本》和社保（IC）卡到医保经办机构指定的定点医疗机构或定点药店办理特殊病种门诊诊疗或购药手续。
（2）接治特殊病种患者的定点医院应按照因病施治的原则，确定诊疗计划，并记录在参保人员《病历本》中。凡治病和用药与病情不符或偏离所申报病及并发症的不得列入诊疗计划，其费用不得纳入统筹基金报销。
（3）参保人员享受特殊病种门诊待遇期间住院治疗的，每住院一次，住院当月不享受特殊门诊待遇，待遇享受期一个年度内特殊病种门诊个人自付比例提高10%。
（4）每个病种都有限额，超限额的诊疗费用不得纳入统筹基金报销。
