前  言

 

    国家社会医疗保障含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险、特殊人群医疗保障、新型农村合作医疗等，我处经办市本级除新型农村合作医疗以外的社会基本医疗保障业务。

    由于医保工作涉及面广、政策性强、情况复杂，为帮助广大参保人员全面理解政策内容，掌握医保就医和报销规定，我们编写了这本册子，就岳阳市医保政策的有关事项作出解答，以期广大参保人员借助本手册对市本级的医疗保险政策有一个比较全面的了解，对我们的工作给予支持和理解。

    感谢社会各界对医保事业的支持和理解。

   

                               岳阳市医疗生育保险基金管理处

                        　                    二○一四年五月

 

 

 

一、医保综合规定

 

    1、我市医保基本构成和管理体系是什么？

    根据国家、湖南省各级政策规定，我市医保由基本医疗保险、生育保险、大病医疗互助、特殊人群医疗保障等组成，其中基本医疗保险分为城镇职工（含城镇灵活就业人员）基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。在市（县、区）人民政府的领导下，各级人社部门负责管理医保工作，下设业务经办机构，承办辖区内参保人员的医疗生育保险业务。

    2、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么？

   （1）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

   （2）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

   （3）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

   （4）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

    3、我市医疗保险基金是如何管理的？

   （1）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用；医保经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，实行预算决算制度、财务会计制度和内部审计制度；医保经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。

   （2）人社部门和财政部门对基本医疗保险基金进行监督管理，审计部门定期对医疗生育保险基金收支与管理情况进行审计。

   （3）统筹地区人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对医疗生育保险基金收支与管理情况的专项工作报告，组织执法检查，依法行使监督职权；统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗基金监督组织，对基金进行社会监督。    

    4、医保结算年度如何划分？

    根据文件规定：当年的 1 月 1 日 至 12 月 31 日 为一个医保结算年度。

    5、社会基本医疗保险转换有何规定？

    符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，享受与之相对应的医保待遇，不同险种的基本医疗保险可以按规定进行转换险种。

   （1）职工、灵活就业人员基本医疗保险转为其它基本医疗保险时，自办理之日起享受相应险种待遇，原职工、灵活就业缴费年限保留，重新转入职工、灵活就业基本医疗保险时，原职工、灵活就业缴费年限可累计计算。

   （2）其它基本医疗保险转职工、灵活就业人员基本医疗保险时，自办理之日起60天后享受职工基本医疗保险、灵活就业基本医疗保险待遇，等待期仍可享受原险种待遇。

   （3）原按上年度全市职工社会平均工资的6.5%缴费的灵活就业人员，如自愿转为按9.7%缴费，须补缴其本人所有差额部分。自补缴之日起次月政策规定所处年龄段计算划拨金额，一次性划入个人账户，补缴后的退休人员，从补缴之日下月开始享受个人账户划拨。

   （4）城镇居民基本医疗保险当年9-12月缴费，次年1-12月享受待遇，不累计计算缴费年限，也不能办理异地安置。参加城镇居民基本医疗保险的年限，不能累计入职工或灵活就业基本医疗保险缴费年限。

 

 

 

 

 

 

 

二、各类人员参保缴费

 

   （一）城镇职工

    1、什么是城镇职工基本医疗保险？

    城镇职工基本医疗保险是国家为了适应社会主义市场经济的需要，根据财政、企事业单位和职工个人的承受能力而建立的保障职工基本医疗需求的社会保险制度。

    2、哪些人参加城镇职工基本医疗保险？

    国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，应当参加职工基本医疗保险。

    3、参加城镇职工基本医疗保险须提供哪些资料？

    参加城镇职工基本医疗保险，行政机关、企事业单位提供：工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证、法定代表人身份证、参保人工资表；本单位上年度《劳动情况》报表（国家统计局I102－1表）；参保人（含退休人员）名册；劳动合同或人员编制通知单。城镇个体经济组织提供：工商营业执照；本单位从业人员工资发放表；参保人名册、《劳动合同》和身份证。

    4、城镇职工医保缴费标准和时间如何规定？

    用人单位按上年度在职职工工资总额的9.7%按月缴纳，其中基本医疗保险单位缴7%，个人缴2%（由单位代扣代缴），生育保险单位缴0.7%。参保单位职工年平均工资总额超过本市上年度职工年平均工资总额300%的，按300%为缴费基数；低于60%的，以60%为缴费基数。

    5、用人单位不按时缴纳医疗保险费要承担什么责任？

   （1）中华人民共和国《社会保险法》规定：用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，除补交欠费外，还应从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，经限期整改仍不缴纳的，由有关行政部门处以一倍以上三倍以下的罚款。

   （2）用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料或者不设账册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定或基本医疗保险费迟延缴纳的，将依照有关法律、行政法规的规定予以处罚。

   （3）用人单位当月不缴纳基本医疗保险费，又不按规定签订缓缴合同的，医保经办机构从下月起暂停参保人员享受基本医疗保险待遇。

    6、缴费中断时，其医疗保险待遇有何影响？

    参保单位当月未缴纳或未足额缴纳基本医疗、生育保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付该单位参保人医疗、生育保险费用；参保人未按时足额缴纳医疗、生育保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付基本医疗、生育保险待遇；因单位原因造成停保而影响参保人待遇的，由单位负责。

    7、参保单位如何办理有关变更或异动手续？

   （1）参保单位发生分立、合并、转让、终止时，必须在30日内向医保经办机构申报办理职工医疗保险的变更手续，分立、合并、转让前欠缴的基本医疗保险费如未缴清，由分立、合并、转让后的单位分担或承担。

   （2）参保单位名称、银行账号、法定代表人、地址等情况发生变更时，应及时通知医保经办机构。

   （3）参保人员工作异动、办理退休、出境定居、死亡的，参保单位应填报《基本医疗保险参保人员情况异动表》及相关证明材料到医保经办机构办理异动手续。

    8、办理了提前退休的人员参加基本医疗保险有何规定？

    根据湖南省人社厅有关通知精神，凡经人社部门批准未达到法定正常退休年龄（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁，工残退休人员除外）提前办理退休的人员，以上年度市平均工资为缴费基数，由用人单位按9.7%（含个人2%）的比例缴纳基本医疗生育保险费（也可一次性缴纳），直至达到法定退休年龄止。

    用人单位发生破产、终止、撤销或者拍卖时，必须依法优先清偿欠缴的基本医疗保险费和退休人员10年的基本医疗保险费。

 

   （二）城镇灵活就业人员

    9、哪些人属于城镇灵活就业人员？

    城镇灵活就业人员是指城镇个体经济组织业主及其从业人员，自由职业者（指与单位建立劳动关系前，依靠提供劳务并获得劳动报酬的人员），与用人单位解除劳动关系的失业人员（含国有企业破产、改制、解散、一次性安置等原因与用人单位解除劳动关系），以及其他达到国家规定的劳动年龄、有劳动能力并取得合法收入的人员。

    10、参加城镇灵活就业人员医疗保险须提供哪些资料？

    参加灵活就业人员基本医疗保险，提供下列资料：新参保人凭本人身份证、统筹区域内户口本参保；原国有、集体企业解除劳动关系的职工，凭本人身份证和《解除劳动关系及领取一次性安置费审批表》参保。

    11、城镇灵活就业人员医保缴费标准和时间是如何规定的？

    按上年度全市职工社会平均工资的9.7%或6.5%缴费。按9.7%缴纳的人员，可以享受个人账户划拨（未退休人员当年缴费后按年龄段一次性划拨，退休人员按月划拨）；按6.5%缴纳的人员，不享受个人账户划拨，但享受同样的基本医疗保险其它待遇。缴费时间以当年通知为准（每年市医保网或报刊会提前公布）。

    12、灵活就业人员缴费后享受医保待遇时间是怎样确认的？

    正常年度续费人员：缴费之日起享受基本医疗保险住院、特殊病种门诊和大病医疗互助待遇；新参保或未在规定期限内续保或中断缴费的人员：在费用缴清之日起60天后方可享受基本医疗保险待遇，断保期间及等待期间的医疗费用，医保基金不予支付。

    13、灵活就业人员在何种条件下可享受退休人员待遇？

    城镇灵活就业人员必须同时符合以下条件方可享受退休人员待遇：

   （1）年龄：男满60岁，女干部满55岁、女职工满50岁。

   （2）累计缴费年限：男满30年、女满25年（原在国家行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业工作的城镇灵活就业人员，计算累计缴费年限时，可包括视同缴费年限--视同缴费年限是指所在统筹地区实施基本医疗保险制度前，按国家规定计算连续工龄的时间以及实施城镇职工养老保险后连续缴纳基本养老保险的年限）。

   （3）在本省范围内实际缴费满10年。

    14、灵活就业人员达到退休年龄、未达到最低缴费年限的如何缴费？退休人员是否缴费？

    达到退休年龄、未达到最低缴费年限的城镇灵活就业人员以达到退休年龄时上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，按当年缴费费率一次性缴足所差年限的基本医疗费和大病医疗互助金后方可享受退休人员待遇。

    享受医保退休待遇后，不再缴纳基本医疗保险费，但必须按每人每年120元缴纳大病医疗互助金。

 

   （三）城镇居民

    15、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？

    岳阳市范围内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学阶段的学生（包括职业高中、大中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的城区村民）、户口不在本地的务工人员及子女，均可在所属辖区内参加城镇居民基本医疗保险。

    16、参加城镇居民医疗保险须提供哪些资料？

    参加城镇居民基本医疗保险，提供以下资料：新参保人提供户口本或有效居住证明，本人身份证参保；在校学生由所在学校负责统一办理；续保人员提供社会保障（医保IC）卡。

    17、城镇居民医疗保险缴费标准和时间有何规定？

    普通城镇居民每人每年100元，学生每人每年20元，由学校统一参保，于每年9-12月缴纳次年的医疗保险费。

    18、城镇居民基本医疗保险门诊统筹有何规定？

   （1）城镇居民实行门诊统筹，在所属的社区卫生服务中心享受门诊统筹待遇，由社区卫生服务中心对就医信息进行实时录入，并按系统结算单收取参保人自付部分费用。对不属于本社区卫生服务中心范围的居民就医、不能在本社区享受门诊统筹待遇的，社区卫生服务中心要做好解释工作。

   （2）城镇居民门诊统筹标准：每次10元起付额，一个参保年度内发生的符合规定的门诊统筹费用最高支付限额为400元，最高支付限额内的门诊医疗费用支付比例为50%，超出部分由参保居民个人负担；学生意外伤害门诊、急诊，补偿门诊、急诊目录内费用的50%，动物咬伤防疫门急诊，补偿最高限额为200元。